戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷

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①□否②□是
21、您是否尝试过自愿戒毒（入住戒毒医院或自己在家“干戒”）？

①□无②□有
22、您一共自愿戒毒过______次，其中入住戒毒医院______次，自己在家戒毒______次（请填写具体次数）

23、在您最近
进行的一次自愿戒毒期间，陪伴您的是？（可以多选）

①□无人陪伴②□配偶或男/女朋友③□父母

④□子女⑤□兄弟姐妹⑥□其他亲属

⑦□朋友⑧□同学/同事⑨□邻居街坊

⑩□其他人_____________（请注明）

24、您没有尝试自愿戒毒的主要原因是什么：（可以多选）

①□不想戒除毒瘾②□认为自己不可能戒除毒瘾

③□担心自己的身体受不了④□经济上困难，没钱入住戒毒医院

⑤□自愿戒毒时，无人陪伴，无人照顾⑥□其他原因_____________（请注明）

25、您认为自己复吸的主要原因是什么？（可以多选）

①□出现肌肉、关节酸痛、失眠等身体状况，身体承受不了
②□对自(来源：公文论文网 http://www.qz26.com）己戒除毒瘾没有信心
③□心瘾难除，很难控制内心对毒pin的渴求
④□找不到工作，无所事事，精神没有寄托
⑤□经济压力大
⑥□受到损友或以前情景的诱惑
⑦□与家人的关系不好，没有亲情的温暖
⑧□生活中突发事件（变故/挫折/打击等）的刺激
⑨□受到社会歧视，感到社会不接受自己

⑩□其他原因_____________（请注明）

26、在本次劳教期间，下列哪些人来探望过您？（可以多选）

①□配偶或男/女朋友②□父母③□子女

④□兄弟姐妹⑤□其他亲属⑥□朋友

⑦□同学/同事⑧□您所在社区的司法/街道/居委工作人员

⑨□志愿者⑩□无人探望过

11□其他人_____________（请注明）

其中，经常来探望您的人是_____________（请填写编号）

您最希望谁来探望您？_____________（请填写编号）

第三部分

27、目前，您最担心的事情是什么？（可以多选）

①□担心自己表现不好，不能按时解除劳教②□担心和家人的关系

③□担心和干警的关系④□和其他劳教人员的关系

⑤□担心自己身体不好，生病

⑥□担心解除劳教以后的生活没有着落（包括住房、工作、经济来源等）

⑦□担心现在家人（包括父母、子女）的生活没人照顾

⑧□其他_____________（请注明）⑨□没有什么可担心的事情

28、您将于______年______月解除本次劳教，距离现在还有______个月。

29、本次劳教之前，您在经济上主要依靠谁？（可以多选）

①□自己②□家庭成员③□其他亲属④□朋友
⑤□同学/同事⑥□政府救济⑦□其他

30、解除本次劳教回到社区后，您打算谁一起居住生活？（可以多选）

①□自己独自居住②□配偶③□父母④□子女

⑤□兄弟姐妹⑥□其他亲属⑦□朋友⑧□同学/同事

⑨□其他人_____________（请注明）

31、以您过往的经验，您解除劳教回到社区后，遇到的困难有哪些？（可以多选）

①□无固定住所②□一日三餐无法保证
③□找不到工作④□和家人的关系恶劣
⑤□与邻里的关系不好⑥□与街道/村干部的关系不好
⑦□户籍被取消，难以恢复⑧□受到别人的歧视
⑨□看病的医药费太高，难以承受⑩□精神状况不佳，心情郁闷，

11□以前损友的骚扰

12□缺乏娱乐和社交生活，缺少朋友；

13□无法获得最低生活保障或村集体分红等社会福利

14□难以承担子女的教育费用

15□其他_____________（请注明）

32、解除本次劳教回到社区后，您最希望街道/居委/司法所等部门为您解决什么问题？（可以多选）

①□解决基本生存、生活问题（衣食住行等）②□帮助寻找工作

③□解决医疗费用问题④□解决子女的教育费用

⑤□疏导自己的心理/情绪问题⑥□帮助改善家庭关系

⑦□协调邻里关系⑧□组织参加娱乐社交活动

⑨□解决其他问题__________________（请注明）⑩□不需要他们解决任何问题

33、据您所知，您周围哪些人有过吸毒行为？（可以多选）

①□配偶或男/女朋友②□父母③□子女

④□兄弟姐妹⑤□其他亲属⑥□朋友

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