大学生社会调查课题
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社区居民健康问卷
您好！我们是()，我们想向您了解有关您的健康状况及对社区卫生服务的看法为卫生局制定有关政策提供数据。您提供的信息我们会为您保密，希望得到您的大力支持。谢谢！
说明：请在您所选答案题号上打“√”
一、一般情况
1. 性别：1男 2女
2. 年龄：＿ 岁
3. 体重：＿ kg
4. 文化程度：（1）文盲（2）小学 （3）初中 （4）中专或高中 （5）大专（6）本科以上
5.您是否有高血压：A.有 B.不清楚 C.无 您最近测得血压值： ＿＿/＿＿mmHg
二、社区卫生服务利用状况
（一）预防高血压方面：
1. 你所在的社区是否有关高血压知识的宣传？
A.有 B.不清楚 C.无
2. 你主要从哪些途径获取健康知识（可多选）
A.知识讲座 B.宣传栏 C.报刊、书籍 D.医务人员
E.互连网 F.电视广播 G.亲友 H.传单 G.其他：＿＿
3. 你在哪里被医生诊断为高血压：
A.社区服务中心 B.医院 C.私人诊所 D.药店 E.不清楚 F.其他：＿＿
4. ⑴ 从被诊断为高血压至今有＿＿年 ⑵不知道
5. 你所在社区服务中心多久进行一次高血压普查：
A.半年 B.一年 C.二年 D.二年以 E.无 F.不知道
6. 你在得知患高血压这个病之前是否了解这个疾病：
A了解 B一般了解 C不了解(跳到第(二)部分)
7. 如果了解，主要是通过以下哪些单位了解到的（可多选）：
A社区服务中心 B医院 C周围朋友、亲戚
D书籍、杂志等 E电视、广播、广告、药物说明书等
F非医务人员提供的民间单方、秘方等 G.其他：＿＿
（二） 治疗方面
1.社区医务人员有无针对你个人情况进行指导:
A.有 B.无(如果无转到第三部分) C.不清楚
2. 如果有，社区医务人员对你进行哪些指导（可多选）：
A饮食 B体育锻炼 C指导用药 D心理指导 E其他：＿
核查点:1.如果答案为C则跳至3 2.其他则跳至(三)
3. 如果有进行药物指导，包括哪些内容：
A副作用 B长期、规律、联合、个性化用药
C其他：＿＿ D不清楚
(三) 健康教育方面
1.社区卫生服务中心有无提供与高血压有关的健康教育 A.有 B.无（如果无转到第四部分）
2. 社区卫生服务中心多长时间开一次健康教育(讲课、上课等方式)（与高血压有关）的讲座：
A不定 B一个月 C三个月或以上 D其他: ＿＿
E.从来没有 F.不清楚
核查点:1.如果答案为E则转至第4题 2.其他转至第3题
3. 社区卫生服务中心提供的健康教育（讲座、上课等方式）主要包括哪些内容（可多选）：
A生活起居指导 B饮食指导 C心理卫生指导
D身体锻炼指导 E用药指导 F其他：＿＿
4. 社区卫生服务中心是否教你怎样测血压：
A有 B无 C.不清楚
5.责任护士有无将指导内容(如饮食,并发症的预防,处理)对家属进行面授:
A有 B无 C.不知道
(四) 其它情况
1.请用1—10分评价下面的问题:1分最差 10分最好
(1)你对社区卫生服务站了解程度___分